Je ne désire plus ma femme/ mon mari, mais je l’aime toujours

Neurobiologie et prise en charge multidimensionnelle de la baisse du désir sexuel au sein du couple

La baisse du désir sexuel, ou baisse de libido, est l’un des motifs de consultation les plus fréquents en médecine sexuelle et en thérapie de couple. Lorsqu’elle devient chronique et s’accompagne d’une détresse cliniquement significative pour l’individu ou le couple, elle nécessite une prise en charge médicale et non médicale. Car loin d’être le simple reflet d’un désamour, la fluctuation du désir sexuel repose sur un équilibre complexe de variables biologiques, psychologiques, relationnelles et environnementales.

1. Physiopathologie du désir sexuel : Le modèle des freins et des accélérateurs

Pour comprendre les leviers thérapeutiques, il convient de modéliser la fonction sexuelle selon le Dual Control Model (modèle du double contrôle) développé par le Kinsey Institute. Le désir sexuel au niveau cérébral résulte d ´une balance constante entre :

Les systèmes d`excitation (le système accélérateur) : avec les neurotransmetteurs comme la dopamine, la noradrénaline et la mélanocortine et avec les hormones stéroïdes essentiellement la testostérone et les œstrogènes.

Les systèmes d’inhibition (le système de freinage) : avec la sérotonine, la prolactine, le cortisol (hormone du stress), les opioïdes endogènes et les messagers endocannabinoïdes.

Une baisse de libido peut ainsi résulter soit d’un manque de stimulation des mécanismes excitateurs (déficit en dopamine, hormones stéroïdes… par exemple), soit d’une hyperactivité des mécanismes inhibiteurs (en cas de stress chronique par exemple, conflit relationnel …, ou médicaments antidépresseurs type ISRS).

2. Causes médicales et pharmacologiques

Avant d’envisager une thérapie de couple, le clinicien doit impérativement éliminer les causes organiques ou iatrogènes pouvant altérer les voies neuroendocriniennes.

Causes médicales : les axes endocriniens et métaboliques

Hypogonadisme et déficit androgénique : Chez l’homme comme chez la femme, la testostérone est l’androgène pivot de la motivation sexuelle. On parle d’hypogonadisme masculin et de HSDD (Hypoactive Sexual Desire Disorder) post ménopausique féminin. Une baisse du taux de testostérone libre peut être liée á l’âge, liée á une insuffisance testiculaire ou ovarienne, ou á une altération de la SHBG ( Sex Hormone-Binding Globulin qui est une protéine produite par le foie qui transporte les hormones sexuelles dans le sang). Or on sait qu´une baisse du taux de testostérone libre inhibe la réceptivité aux stimuli érotiques.

Axe thyroïdien et prolactine : L`hypothyroïdie et l `hyperprolactinémie (qui inhibe l’axe gonadotrope et diminue la synthèse de dopamine) provoque un effondrement du désir.

L’exposition aux phtalates : les phtalates, présents dans de nombreux produits du quotidien comme les plastiques souples, les cosmétiques ou les emballages alimentaires peuvent aussi influencer la libido selon les chercheurs de l’institut de biologie Paris-Seine. Leur impact s’explique par leur capacité à perturber le système hormonal, en réduisant le nombre de récepteurs androgènes dans l’organisme. Ces récepteurs sont essentiels, car ils s’activent en réponse á la testostérone, qui intervient dans la régulation du désir sexuel.

Diabète et pathologies cardiovasculaires : Ils altèrent la microcirculation et l´endothélium, réduisant la perfusion des organes génitaux. L’absence de réponse physique (troubles de l’érection ou de la lubrification) éteint progressivement le désir.

L’iatrogénie médicamenteuse ou causes pharmacologiques

De nombreux médicaments prescrits au long cours agissent comme de puissants freins chimiques sur la libido.

Les antidépresseurs sérotoninergiques (ISRS et IRSNA) : En augmentant la concentration de sérotonine dans la fente synaptique, ils stimulent des récepteurs cellulaires (5-HT3 et 5-HT2), inhibant directement la libération de dopamine responsable de baisse de désir et d´orgasme.

• Certains antipsychotiques ont un effet antagoniste dopaminergique et d’hyperprolactinémie secondaire.

Les antihypertenseurs : les bétabloquants et certains diurétiques altèrent la compliance vasculaire.

Les contraceptifs hormonaux : chez certaines femmes, la contraception orale augmente la production hépatique de SHBG, piégeant la testostérone libre circulante indispensable au signal du désir.

3. Solutions médicales et pharmacologiques

Lorsque l’évaluation clinique met en évidence une dysfonction biologique, plusieurs traitements médicaux peuvent être proposés selon le profil du patient.

Hormonothérapie ciblée :

Androgénothérapie substitutive : Chez l’homme présentant un hypogonadisme biologiquement confirmé, la supplémentation en testostérone (gel percutané ou injections) restaure les fonctions cognitives du désir. Chez la femme ménopausée (naturelle ou chirurgicale), l’utilisation de testostérone transdermique á faible dose (hors AMM en France mais validée par les consensus internationaux) démontre une efficacité significative sur le HSDD ( Hypoactive Sexual Desire Disorder).

Oestrogénothérapie locale : En cas de syndrome génito-urinaire de la ménopause (atrophie vulvo-vaginale), la baisse d’œstrogènes provoque une sécheresse et des douleurs lors de la pénétration (dyspareunie). L’application d’œstrogènes topiques (gel ou crème) ou de prastérone ( Intrarosa ovule) restaure le trophisme vaginal, limitant la dyspareunie, améliorant ainsi le désir sexuel.

Molécules agissant sur le Système Nerveux Central (SNC)

Pour les formes de HSDD non hormonales chez la femme, á savoir chez la femme non ménopausée, la recherche pharmacologique a développé des molécules visant á rééquilibrer les neurotransmetteurs du désir.

Aux Etats- Unis sont approuvés par la FDA (Food and Drug Administration) : la Flibanserine et le Bremelanotide , non commercialisés en Europe á ce jour.

La Flibansérine : ce traitement quotidien réduit inhibition sérotoninergique tout en augmentant la dopamine et la noradrénaline dans le cortex préfrontal.

Le Brémélanotide : agoniste des récepteurs de la mélanocortine, il s injecte par vois sous-cutanée de manière auto-administrée environ 45 min avant le rapport pour stimuler directement les voies de l’excitation cérébrale.

Réajustements thérapeutiques

Si la baisse de libido est induite par un traitement type ISRS, le médecin peut envisager une substitution par des molécules ayant un profil sexuel neutre ou positif, comme la bupropione qui stimule la dopamine et la noradrénaline ou la vortioxetine .

Les médicaments pour troubles de l’érection

Pour les hommes, des médicaments comme l´ avanafil (Spedra), le sildenafil(Viagra et ses génériques), le tadalafil (Cialis et ses génériques) ou le vardénafil ( Levitra et ses génériques) sont disponibles. Ces produits améliorent la réponse physique en facilitant l’érection, mais ils n’agissent que lorsqu’ une excitation sexuelle est présente. Ils ne traitent donc pas un manque de désir ou d’envie, leur rôle se limitant á un soutien mécanique.

4. Solutions non médicales et psychosociales

Puisque le désir sexuel au sein du couple s’inscrit dans une dynamique interactive, l’approche non médicale s’avère indispensable, particulièrement lorsque les bilans biologiques sont normaux.

Thérapies comportementales et approches psychologiques

Thérapie Sexuelle Fonctionnelle et Systémique : elle aborde le couple comme un système. Les séances visent á désamorcer l’anxiété de performance, á restructurer les croyances erronées sur la spontanéité du désir, et á traiter l’écart de libido naturel entre deux partenaires (la Discrépance de Désir).

Thérapie Cognitivo--Comportementale (TCC) axée sur la Pleine Conscience (Mindfulness) : largement validée scientifiquement pour le HSDD, la méditation de pleine conscience adaptée à la sexualité aide à couper les pensées parasites négatives pendant l’intimité, permettant une reconnexion aux stimuli sensoriels et physiques immédiats. Thérapie importante en cas de stress, anxiété, ruminations cognitives.

Aliments aphrodisiaques : mythe ou réalité ? Les aliments aphrodisiaques, comme le gingembre, le cacao, le safran ou les huitres, sont souvent associés á une stimulation de la libido. Cependant, les preuves scientifiques confirmant ces effets restent limitées. Certaines plantes, comme le ginseng ou la maca, ont montré des effets positifs sur le désir sexuel dans des études préliminaires. Toutefois ces résultats ne sont pas suffisamment robustes pour établir une certitude.

Restructuration relationnelle et comportementale

La planification de l’intimité (le mythe du désir spontané) : Le désir n est pas uniquement spontané, il est fréquemment réactif (il nait de l’action et du plaisir sensoriel préliminaire). Planifier des moments á deux sans obligation de pénétration permet d’enlever la pression de performance qui bloque le système nerveux parasympathique.

Les jouets sexuels ne créent pas directement le désir, mais ils stimulent l’excitation, cassent la routine et aident á raviver la libido en majorant la dopamine (hormone du plaisir et de la motivation).

La communication émotionnelle : l`accumulation de micro-conflits non résolus, la charge mentale domestique asymétrique, et la routine, le manque de rituels de reconnexion hors- sexe activent de puissants signaux d’inhibition relationnelle. Les interventions centrées sur l’expression des vulnérabilités (thérapie de couple centrée sur les émotions) permettent une restructuration de la dynamique interactive et de la sécurité affective, nécessaires au relâchement des freins.

L’arrivée d’un enfant, le post partum : L’arrivée d’un enfant bouleverse la dynamique du couple et affecte souvent la libido. Entre nuits courtes ( privation de sommeil), responsabilités accrues et nouvelles priorités, fatigue et stress prennent le dessus et laissent peu de place á l’intimité. Chez la mère les changements hormonaux après l’accouchement influencent le désir. La baisse des œstrogènes peut provoquer une sècheresse vaginale et l’allaitement stimule la prolactine, qui réduit le désir. Chez le père ou le partenaire, la pression des nouvelles responsabilités ou la peur d’envahir l’espace de la mère freinent aussi l’élan intime.

Interventions sur l’hygiène de vie

Le cerveau interprète la fatigue et le stress comme des états de survie incompatibles avec la reproduction.

Optimisation du sommeil : Le manque de sommeil altère la synthèse de testostérone nocturne et majore le cortisol.

Activité physique régulière : Elle améliore l’image corporelle, régule l’insuline et booste la revascularisation pelvienne.

Limitation des toxiques : l’éthanol (alcool) au-delà des seuils de modération est un dépresseur du système nerveux central qui réduit la réactivité á l’excitation et diminue les performances sexuelles. On sait également qu’une consommation régulière d’alcool déséquilibre les hormones, notamment en abaissant la testostérone. La drogue perturbe aussi les circuits neurologiques du désir. Les stimulants comme la cocaïne ou les amphétamines épuisent le système nerveux, les relaxants comme le cannabis réduisent la motivation sexuelle.